《反思糖尿病：飲食、胰島素與疾病治療的科學論證》，Gary Taubes（蓋瑞·陶布斯）00-前言

致Sarah Hallberg（莎拉·霍爾伯格）：因為有了妳，我們才知道活下去的方法、乃至有了改變世界的力量。

前言

「飲食的效用應由實際執行的人來判斷，而不是由放棄的人來決定。」——Elliott Joslin（艾略特·喬斯林），《Diabetes Mellitus》（《糖尿病》）第8版，1946。

慢性疾病一直是造成人類壽命縮短的嚴重問題，而其中和飲食關係最密切的，莫過於最為人所熟知的糖尿病了。這個疾病出現甚早，在西元前9世紀的印度醫學文獻中就有了相關的記錄，且時至今日人們也一直持續地在思考「糖尿病——飲食」兩者間的關係、並提出了各式各樣的飲食療法以求改善乃至治癒這個難纏的疾病。

但事實上直到19世紀中葉，糖尿病都還不是一個普遍流行的疾病，許多大都會區的醫院往往是好幾年才會有一、兩個糖尿病患前來就診；雖然相關累積的病例不多，但這些少數有治療經驗的醫療人員已經了解到糖尿病有兩種完全不同的種類：第一種常出現在肥胖的中壯年人身上，也因此倫敦大學的George Harley（喬治·哈利）在1866年的著作中指出糖尿病應為身體養分超量儲存所造成；之後的許多醫師也因患者常有的肥胖現象，而將糖尿病視為營養過盛的疾病。

另一種較少見的糖尿病種類則是好發於幼兒及青少年身上、且病情相對嚴重得多，被診斷的當下這些病患往往骨瘦如柴、不出幾週到數月的時間便因營養不良而去世；Harley認為原因出在他們無法將攝取的食物養分給順利吸收所致。20年後一位法國醫師Étienne Lancereaux（艾蒂安·朗斯羅）將這兩種完全不同型態的糖尿病患（無論是就當下外觀或是長期的結果）分別給予「肥胖」（le diabète gras）及「消瘦」（maigre）的標籤。時至今日，我們用「第二型」及「第一型」糖尿病的專業術語來對這兩類疾病加以區分；前者佔了約90~95%、且年紀愈大、身材愈肥胖則愈有可能罹病，後者則常見於青幼年且病況嚴重。

診斷上這兩類型糖尿病的病徵為高血糖，而在血糖測量技術普及之前的年代，其罹病標準是用尿中是否有糖分來判定；但無論是血糖或是尿糖，糖分的出現即表示身體無法有效代謝飲食中的糖類並將其轉化為養分所致。這裡的糖指的是主要營養素（macronutrient）中的碳水化合物，即我們日常所見在各種穀類、澱粉及蔗糖中的主要成份。因此之故，早期的醫療人員往往將糖尿病視為「碳水不耐症」（或是直接稱為食物不耐症），而在1921年胰島素被發現並純化量產前，唯一能夠有效改善病情的方法往往只有調整飲食一途，也因此醫師對罹病患者的第一項建議大多為改變飲食内容、告訴病患什麼該吃（或不該吃）來減輕不適。

十九世紀當時有少數的醫師主張並在文獻中寫道，可以叫病患盡可能以碳水（如澱粉類植物、穀類、蔗糖及馬鈴薯）為主食，目的是希望這樣能夠反向地加強並恢復他們對碳水不耐的代謝問題（譯注：當代美國的John McDougall即是如此）；但絕大多數的醫師仍採取完全相反的治療策略：既然患者無法代謝碳水、但卻能夠消化脂質，那不如就要求病人盡可能以後者做為飲食的主體。當時享譽全球的美國糖尿病專科醫師Elliott Joslin在1920年代寫道：「糖尿病患往往被要求盡可能多吃油脂；像我自己的許多病人即是如此，他們會在湯中或咖啡內加入奶油、吃蛋時也會搭配等量的脂肪一起食用，並同時將碳水化合物的攝取給降至最低。」

經過一個世紀的演進至今，當前各版本的糖尿病教科書及醫學論文仍是以各種五花八門的詞彙語句來指陳飲食治療的内容。在我寫作的當下，ADA（美國糖尿病協會）將飲食調整稱作「醫學營養治療」（MNT：medical nutrition therapy），而所謂的「飲食」（diet）已經被它們視為一種暫時性的、使用一段時間過後即可丟棄不用的東西，更不用說需要病人長期乃至終生來遵行了；但這種MNT的概念（即飲食推薦）事實上只被視為整個糖尿病療程的一小部分而已，且它的出現並非基於有意義的飲食比較研究報告，而是在藥廠推出新藥、新型態的胰島素注射技術（譯注：即胰島素幫浦）或是新式血糖測量儀器等各種商業產品的出現下才產生的東西，因此這也使得患者不再被要求避開特定的食物及飲食種類，而是被建議要吃符合政府機關及健康機構組織推薦給所有人的所謂「健康配比」之飲食：蔬菜、水果、豆類、奶類、瘦肉、堅果、種子及全穀類……等等，且若患者有體重控制的需求，還要再加上卡路里的限制。而這樣的思維方式就造成了藥物優先的不良後果：為了應付糖尿病的病徵及併發症，就以胰島素注射及各式各樣的藥物，來直接或間接地將血糖值給控制在盡可能接近正常的範圍內、並期待能有效減少相關併發症（如高血壓）的出現；而若不幸發生的話，就再投入更多的藥物來加以治療即可。這樣的一種藥物治療邏輯是希望病人能夠以接受當下的痛苦，如胰島素注射、安裝胰島素幫浦、或是服用降血糖藥等等，來換取一般人視為理所當然的飲食樂趣、並能和朋友及家人一起吃相同的東西來共同享受人生。

英國糖尿病專科醫師Edwin Gale及其營養師同事Lynn Sawyer在2009年於Diabetologia（《糖尿病學》期刊）的一篇醫學評論中指出，上述的治療基本上就是「動動嘴皮子」罷了：「共產體制下的生活曾被詼諧地描述成『人民假裝在工作、政府假裝在付錢』；而病人也是同樣地在抱怨道，認為我們只是在假裝開立飲食處方、他們在假裝吃著處方飲食而已。」有趣的是不知是有意或是無意地，他們兩位和1950年代的美國紐約糖尿病專科醫師Edward Tolstoi（愛德華·托爾斯托伊）所說的大同小異：當後者被問到什麼是「（碳水）自由飲食」時，他以自己在紐約醫院（New York Hospital）初來報到的新病人為例；當看診結束後病人們拿著仔細計算好的飲食計劃與最低胰島素用量的療程走出診間時，「我們往往會看到原本在診間高度服從且被誇讚的病人，卻出現在醫院的美食街喝著咖啡、吃著甜甜圈或巧克力蛋糕，甚至有時還會直接喝著冰淇淋汽水；」Tolstoi醫師說：「這時我們只好換個角度來自我安慰，至少病人已經在往尿中無糖的路在邁進了。」

目前ADA最新的治療指南（2022年，為面向醫師的參考手冊）就是上述Edwin Gale及Lynn Sawyer（包含Tolstoi）所描繪的思路：既然這些糖尿病患者本來就和其親友相同、長期都是以高碳水為主食，那醫師就應繼續讓病患這樣吃就可以了，不然的話後續治療可能就會難以為繼；但這樣的治療觀念卻有著根本上的邏輯問題。（原注：為免對ADA的主事者不公，這裡節錄他們的原文：「大多數的糖尿病患者吃下約占總熱量40~46%之合理比例的碳水化合物；而要長期改變其飲食習慣是很困難的，病人最後總是會回到原來的飲食内容，因此療程建議應以其個人習慣與熱量占比為準，以求病人長期治療的服從性。」）

這種當代糖尿病治療的飲食思路有明確的出現時間，即1922年的3月份；這是多倫多大學的Frederick Banting（弗雷德里克·班廷）及其助理Charles Best（查爾斯·貝斯特）在Canadian Medical Association Journal（《加拿大醫學協會期刊》）上發表他們研究成果的日子：他們不只發明、純化提煉並在治療上使用了胰島素，且指出人體因缺乏該激素或是其作用失常，因此導致了血糖失調，而只要投予胰島素於奄奄一息的病人，不只可救其一命、還可恢復其健康。胰島素的發現使得醫史學家稱之為「治療革命」，對當時的糖尿病醫療人員更可謂是一種奇跡神藥。

骨瘦如柴的瀕死患者恢復健康、有的甚至數週後就可回到工作崗位，這就好比聖經中醫生讓病人起死回生一樣（當代這種奇跡仍時不時地會發生）；但醫療人員不久就意識到，胰島素並無法治癒糖尿病，它只能讓病患能夠用注射的方式來代謝碳水化合物、同時允許病人可以想吃什麼就吃什麼。「如果我是糖尿病患者的話，」Fred Banting在1930年於一份面向醫師並鼓吹自由飲食的文件中這樣說道：「我會跑去找我的醫生要求開立胰島素來免除掉我大吃大喝的煩惱。」胰島素注射除了可明顯延長病人的存活期外（至少當時看似如此），對於醫病雙方似乎也是個雙贏的局面。

醫師及醫史學家Christopher Feudtner（克里斯多福·福伊特納）在他的著作《Bittersweet: Diabetes, Insulin, and the Transformation of Illness》（《苦甜參半：糖尿病、胰島素與疾病的轉變》）中認為胰島素的發現「開啓了糖尿病新式治療與病理發展之轟轟巨響的醫學辯證過程，進一步促使當代各種臨床理論知識的萌芽。」在此論證中的一項變化，就是治療原則從原本的「飲食與疾病」變成了「用藥與疾病」，並在接下來的數十年間被各個糖尿病機構與研究人員強加推廣與宣傳：前者強調病人要仔細計算飲食中碳水化合物的多寡，並以此來決定胰島素或降血糖藥物的使用劑量以克服血糖的上升；後者則是集中心力專注在藥物的研發上。總而言之，在以藥物為中心且使用無上限的前提下，飲食才被設計出來介紹給病人，而非應有的病人在藥物使用劑量上必須盡可能最小化的用藥原則。（譯注：現代醫學體系、尤其是慢性病治療領域，應被視為商業資本市場整體下的一小部分，也就是說醫療機構的存在目的是賺錢盈利，因此它必須確保客人會穩定地回來消費，而採用無任何限制的飲食内容才能確保大量的胰島素注射需求，客人才會不斷地回來請求醫師開立藥物處方、藥廠也才能銷出商品乃至研發藥效更強的藥物來牟利。公司企業的目的本為獲利生存，這並無所謂對錯的道德判定。）

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Adam Brown（亞當·布朗）是一位12歲罹患第一型糖尿病的患者，在他2017年的重要著作《Bright spots & Landmines》（《亮點與地雷》）中以如下的文字開場：

「我們對糖尿病有太多的不了解，因此造成了各種負面、疑惑、沮喪、身心俱疲、責難、罪惡感和擔憂的情緒，這些都對病患及其親友造成了嚴重的負擔；我們無所適從、不知什麼該做什麼不該做、做了又會擔心受怕、還會有人跑出來指責我們哪裡做錯了。」

上面所述完全正確，而造成這種負面情緒的可能成因之一，或許就是醫療機構所抱持的錯誤觀念所致：這些醫學專家及其同僚死守著營養及肥胖背後可能的理論推測，卻沒想到這樣的「糖尿病——飲食」原則是有問題的。這也是我之所以寫這本書的重要立足點：若是能夠在理論基礎上將這些矛盾錯誤的科學立論給改正過來，那麼受糖尿病苦痛影響的病友們就會有改善緩解的可能；而要改正這些錯誤的醫學觀念，唯一的方法就是勇於挑戰既存的舊有智慧，然後我們才能找出錯誤的地方並改正前行。

至少一個世紀以來，這場公衛健康風暴中的核心關鍵問題一直處在懸而未決的狀態：糖尿病患者到底該吃什麼？對一個為了健康而願意在飲食上做出妥協的正常人，是否有理想的飲食設計（對一些名詞上有要求的人可用「醫學營養治療」來取代）以達到延長壽命與減輕疾病的目的呢？如果有的話，這樣的飲食是否可用在第一型糖尿病（需胰島素注射）的病患身上？對於不需外源胰島素的第二型糖尿病患者（但仍有少部份在注射），是否亦能適用且終身無需使用胰島素呢？

如果我們可以徹底了解「糖尿病——飲食」的前後因果關係，那麼上述這些問題就可以迎刃而解了；但在後面我們會講到，非常遺憾地，相關的飲食研究報告根本就沒有人做過，而這也多少解釋了Sawyer及Gale的觀察：「就醫學史的長期演進而論，我們可以毫不費吹灰之力就了解到，從事飲食研究的學者們一直都在困惑中原地打轉。」原因是許多的糖尿病專科醫生常常將下列兩種研究給混為一談：一個是「『糖尿病傳統理想飲食』與『完全不給予任何飲食治療』的對照研究」（但這類研究會得出「給病患任何的飲食建議都比完全不給要來的好」的結論），另一個則是「比較不同的醫學營養治療内容與原理、探討何項雖非完美但成效較佳的研究」。很明顯地，後者才能得出較完善且符合治療需求的結論數據。

若是當下的糖尿病罹病人數有較過去來的少，則這些各式各樣困難且具爭議性的「糖尿病——飲食」問題就不會出現了，因為這就表示醫學數據、專業人士與營養師的治療方法是有效的，且病患能夠依此恢復健康、龐大的醫療支出也能跟著減輕；但事實上這是完全相反的情形：不管治療技術與藥物研發有多大的進步，糖尿病仍是國家社會的嚴重問題、且罹病人數持續地在不斷加速攀升。

這種最明顯的加速度是發生在20世紀後半葉，美國的糖尿病罹病人數比從1960年代（各聯邦機構做的第一次聯合研究）至2015年間增加了高達600%以上。目前的數據是美國約有3千萬人患有糖尿病，且另有8~9百萬人因未檢測而無法納入數據中；其中的絕大部分都是第二型糖尿病、且被認為是與肥胖人數的大幅上升有高度相關。許多的專業人士認為肥胖（或者說是油脂積累過多）是造成糖尿病的主因，但事實上有不小的比例、甚至統計資料指出有高達5分之1（視取樣族群）的第二型患者是消瘦的；另外第一型人數也持續地在增加，JAMA（《美國醫學協會期刊》）在2011至2017年的國際研究中就指出其增加率達到了50%。上述各項數值中值得我們注意的是幼童的第二型發病率，也就是說這並不是原先被認為的專屬成年人才會罹患的疾病（第二型糖尿病早先又被叫做「成人型糖尿病」）。總而言之，在一個世紀之前的一個合理估算為每300至400位美國人中有1位罹患第一或第二型糖尿病，但如今其比例為每9人中就有1個、且每年在美國的新罹病人口就高達1千4百萬。

糖尿病不只會讓心臟病、中風、癌症、失明、腎臟病、神經受損、壞疽及末端截肢的發病率大幅上升，且對於年紀愈大的第二型患者，其認知缺失及失憶症就愈有可能發生；這也就是說，糖尿病患者愈有可能罹患心理方面（尤其是抑鬱症）的問題。就患者的生存期而言，糖尿病患較其他人約少了8年左右。綜上所述，糖尿病可以被視為一種加速人體老化的疾病，且問題明顯集中在心血管相關的疾病上。James Foley（詹姆斯·弗利）是大藥廠Novartis（諾華）糖尿病研究計劃的創建人，他跟我說有效的糖尿病治療最終總是會以失敗收場，原因是早在60年代，第二型糖尿病的罹病年齡約為65歲、而當時的平均壽命也不過才70歲；但如今罹病年齡大大提前到40歲中段，且拜醫藥科技的進步，多數患者都能活到80餘歲，因此在這40年中（而非短短的5年）各種併發症就會積累出現。「當罹病時長從5年變為40年，」他說：「不管我們現在擁有多棒多好的技術與設備，病人就是會更加容易地罹患一至數種的糖尿病併發症。」

目前第一與第二型糖尿病仍被視為會逐步惡化的慢性病，患者的病情只會愈來愈嚴重、用藥（包括胰島素）也只會愈用愈多。2017年由4位糖尿病專家執筆、並以ADA年度研討會為素材的一篇回顧性論文總結道，「首要前提」為第二型糖尿病就是一種會持續惡化的疾病，且「愈到後來病患的血糖控制就愈糟糕。」

除了身、心理的煎熬外，其相應的經濟負擔也相當地驚人：據估算，在短短十年間美國因糖尿病及其相關併發症治療的年增長費用就高達1千億美元。2018年在Diabetes Care（《糖尿病照護》）的一篇社論（其文章副標題為「眾所周知卻刻意回避（elephant in the room）」）中指出其醫療費用「極其巨大」，光在2017年就高達2370億美元，而「糖尿病的個人花費就占了總體醫療開支的4分之1、每人每年平均要負擔16752美元。」這是一般健康同齡人花費的2倍有餘。

全世界的情形一樣糟糕且令人氣餒。據WHO（世界衛生組織）估計全球受糖尿病影響的人數自1980至2014年間從1億8百萬增長至超過4億人，成長達4倍有餘，且貧窮國家其成長率最高。背後原因一部分是平均壽命提高所致（活得愈久、愈有可能罹患第二型糖尿病），但這無法解釋為何在這34年的統計時長中，所有的年齡區間的糖尿病罹病率都成長了超過2倍。目前依WHO的統計，糖尿病已成為全球第九大死因。在2016年10月National Academy of Medicine（美國國家醫學院）於Maryland（馬里蘭州）的Bethesda（貝塞斯達）舉行年會，WHO的時任主席Margaret Chan（陳馮富珍）發表了一篇政策執行的演講，其中一句話相當地簡潔明快並且流傳廣布：「糖尿病就是一場以慢動作播放的災難片。」

對第一型患者來說，光就血糖控制的單一項目（這是治療的主要内容）其總體而言也是每況愈下：以2018年為例，全美只有不到5分之1的第一型患者（包含小孩及成人）有辦法達到ADA設定的寬鬆血糖標準，此較十年前的數據相比還要糟糕。更有甚者，在過去第一型的發病情形往往多數是身形體重不斷地消瘦，但如今卻有愈來愈多的孩子是在肥胖的狀態下發病的（在過去這通常是第二型才會有的特性），因此有學者認為這是一種同時承受兩種疾病型態的「雙重糖尿病（double diabetes）」。但最讓家長憂心的還是孩子的成長問題，因為即使是血糖控制良好的孩童（指符合糖尿病機構設定的標準）還是可能會有發育不完全與成長受阻的情形，且孩子的平均血糖愈高、成年後的身高就愈矮；更有甚者，部分的孩子還會有腦部損害與發育不全的情形。另外就存活壽命而言，第一型孩童的治療環境雖比過去要好的多，但據2018年The Lancet（《刺胳針》）的一篇文章指出，女性仍減少了17年以上、男性則少了14年之久。

不同社會群體及族群對糖尿病也存有明顯的差異。2021年來自全球各研究機構的人員在ADA的Diabetes Care發表了一篇回顧性論文，明確指出「美國的少數族裔與弱勢群體（受到尚未釐清的種種原因）其糖尿病罹病率、併發症及死亡率都高的不成比例。」只要是生活在愈貧窮的家庭、受到的教育愈少、或是所在的社區愈窮困，則糖尿病就愈加普遍盛行，且若家庭收入一旦低於貧窮線，則和其成員罹患糖尿病高達2倍機率的數據有高度相關。另外論文也指出糖尿病和所受學歷亦有相關：高中肄業者其罹病率較畢業者高了近2倍、死亡率較大學畢業者亦高了2倍，而對第一型成年人且無大學學歷者，其早逝的風險較大學畢業者高出了3倍之多。就論文所提及的各項分類中，所有的少數群體其罹病風險都遠大於白種人、且情況愈趨嚴重惡化。

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若我們知道如何正確地治療乃至預防糖尿病、且將其知識廣泛地宣揚傳播出去，那麼今天情形還會如此嚴重、罹病人數還會這麼龐大嗎？

自從1970年代以來，許多的糖尿病學家（在本書中泛指研究人員及糖尿病專科醫師）在兩大類別的糖尿病患身上，對於血糖控制的各項優缺點及其推論驗證都做了大量的研究數據，但就如同本書將會討論到的，這些報告幾乎都是完全集中在藥物與新型儀器的使用上、且都是以傳統飲食與生活方式為監測的基準。

而這些研究報告中有相當大的比例（幾乎全是集中在如何減少患者的心血管疾病與延長壽命）其數據結果，和糖尿病學家們所抱持之堅定不移的醫學認知與傳統信念背道而馳。如花了2億美金的Look AHEAD（《為健康而行動之糖尿病治療》研究），原本是想要證實減重可以幫助第二型患者延長壽命，但卻在2012年時發現完全沒有功效而結束了實驗。另外還有一項1萬人受試者的ACCORD（《糖尿病心血管風險控制行動》研究）也因為「受試者死亡而叫停」（紐約時報頭條）而於2008年提前終止，且「醫學專家對觀察結果大為詫異」；還有其它兩項最後結果同樣都令研究人員失望的大型實驗，分別是20國聯合研究報告ADVANCE（《糖尿病暨血管疾病預防行動》研究，2008）以及有1800位受試者的Veterans Affairs Diabetes Trials（《退伍軍人事務部糖尿病試驗》，2009），而這三項大型實驗之目的都是在檢測第二型患者是否能透過藥物來達成嚴密且良好的血糖監控數據、並觀察其病情（主要是心血管疾病）是否有因此而改善、且能否有效降低早逝的風險。研究人員前前後後做了一個又一個的大型實驗來比較各種藥物的優劣，但卻沒有一篇專門討論釐清「糖尿病——飲食」這個最重要的根本問題，甚至是連令人聞之喪膽的併發症是否能因改善飲食而減輕、或是疾病是否能夠因此而有效地預防等等，都完全不在討論範圍內。因此美國的NIDDK（國家糖尿病、消化暨腎臟疾病研究所）在2018年所發行的第3版《Diabetes in America》（《糖尿病在美國》）這樣寫道：「各種糖尿病預防方法的長期性實驗數據目前仍是付之闕如。」

糖尿病學家自1920至70年代就一直在爭論什麼才是最適合糖尿病的飲食，且直到各種新式胰島素療法與口服用藥的出現，他們仍無法決定是否還有開立飲食處方給病患的需要。但相當令人不解的是，BDF（英國糖尿病基金會，創立於1934年）及ADA（1940年）都相繼推出糖尿病的飲食參考標準、並指出這些内容都是各個專家所共認、且都以堅不可摧的科學論證數據來量身制定；這些所謂的飲食參考標準都是打著「科學實證」的口號來加以宣傳，也就是說它的遵循依據是有大量受試者的大型試驗報告、及1960年之後可實際操作執行（受政府資助）的臨床試驗數據，但這並非專業人員在實際治療與直接參與的第一手臨床經驗。事實上，直至目前為止，根本就還沒有任何人做過嚴格針對不同比例之蛋白質、脂質及碳水化合物飲食的臨床實驗。

在實際的臨床治療上情況一樣糟糕，原因是每當研究人員檢視患者是否有照着飲食處方來執行、或是直接審視執行的結果（尤其是減重，因為這是第二型患者的首要目標），他們總是發現到完全不符合原先的預期，乃至1973年一篇討論這些實驗結果的重要論文中，其副標題就直接寫成是「失敗性分析（An Analysis of Failure）」。糖尿病學家（及其治療肥胖的醫師同僚）最後乃得出結論，就是這是患者自己不願意乖乖照著做（或是能力不足）所致，且限制患者的飲食會是一件得不償失的治療方法；這也就是說，和減緩疾病所造成的眼前痛苦相比，限制飲食所造成的不便才令患者難以承受（譯注：亦即醫界認為用藥治療才是唯一方法）。這也就是為什麼Sawyer和Gale會在2009年的文章中寫道，醫師早就已經先預設了患者寧願使用藥物來處理血糖及後續的併發症、也不願意採取適當的飲食限制來治療病情。

如果病患被要求遵守的飲食内容沒有見效、健康狀況也沒有改善、乃至病情沒有任何的重大起色，反而是身材愈來愈胖、糖尿病愈來愈嚴重，那麼停止執行才是合理的反應；但另一方面，若一項嚴格的飲食雖在理論上能有效減緩未來病情的發展、但短期成果卻不夠明顯且收效甚微，則也很難要求病患持續地實行下去。

在這過去的20多年間，這種「糖尿病——飲食」的思維又重新開始產生了變化：先前使用糖尿病機構之飲食參考標準來治療卻失敗（患者血糖控制不佳、執行成效低、體重無法達標）的醫師們，如今又開始嘗試在胰島素問世前對糖尿病患者的標準療法：即幾乎完全限制碳水化合物、並以脂肪為主要的熱量來源。這樣的飲食內容在19世紀被歐美醫師開立給病人時被稱作「動物飲食」，現在流行的叫法則是「生酮飲食」，雖然是不是有進入所謂的「酮體狀態」（其分子在血尿中出現）並非重點。

但在胰島素出現後，糖尿病學家們多不願意再使用該「動物飲食」療法，不過仍舊有少數的醫師以持續寫書的方式（且書本常在暢銷排行榜中）來推廣該飲食，其中最有名的當屬美國紐約心臟科醫師Robert Atkins（羅伯特·阿特金斯），而他的低碳水、高脂質飲食在減重上有極佳的成效；另外一位則是在青少年時罹患第一型糖尿病、後來由工程師轉醫師並於80年代早期開始行醫的Richard Bernstein（理查·伯恩斯坦），他是率先用此動物飲食療法來治療第一型患者的第一人，堪為當代糖尿病治療最重要的標誌性人物。

人們之所以採用動物或是生酮飲食來治療糖尿病，其背後的邏輯在於，既然患者的碳水代謝能力受損或是完全無法代謝，那麼只要將其攝取量盡可能減少，則身體就愈能運作無礙；另一方面，因患者對脂質的代謝及吸收沒有問題，因此以膳食脂肪作為其日常運作的主要能量來源即可。這種飲食治療的内容，和當下醫療院所要求病人執行之「吃多少（碳水）、打多少（胰島素）」的療法，兩者完全背道而馳，原因是動物／生酮飲食療法讓病患在減少碳水攝取的同時，也一起減少了藥物使用的劑量；Bernstein把該療法稱為「小劑量法則」，並指出一旦病患能同時將碳水與藥物雙雙減量，則健康就愈能改善、併發症風險也可跟著降低。這和1928年（胰島素治療剛實行）當時最富盛名的糖尿病學家Elliott Joslin所說的一樣，即藥物使用時所應採行的最小劑量原則：「一旦施打的胰島素愈多、病患就必須吃下愈多的食物，其結果就是體重快速增長；胰島素劑量猶如踩高蹺的長度，當高蹺踩得愈長、身體的平衡就愈難保持。我們必須在藥物劑量最小化的前提下來慢慢地改善病情，速度雖緩卻能踏實且安全地前行。」無論如何，Bernstein的療法與傳統治療兩者到底孰優孰劣、患者對何者的接受度較高等等目前仍無定論，原因是根本就沒有相關的研究報告可供參考。

ADA在2019年發布了一份由14位包括醫師、營養師與研究人員以共識決方式所產生的（當時）最新成人糖尿病（包含第一及第二型）與糖尿病前期患者的養份攝取評估報告（原注：這與前面所提及之只由醫師所制定的標準治療規範兩者並不相同），裡頭提及目前尚無足夠多的數據資料可以要求病患採用何種飲食與營養療程；但有趣的是，在所有經評估過的飲食内容中，只有低碳水與極低碳水、高脂質（即生酮）是在這二十多年的反覆實驗中，唯一可達成穩定成效的飲食方式；其它像是地中海式飲食、降血壓飲食（DASH）、茹素及嚴格素食飲食，與各種在這數十年間被政府及健康機構所推行、並自70年代起被視為糖尿病治療準則的低油飲食，它們最多只有在少數零星短期（數月至1年）的臨床研究中有正反不一的結果而已。

與此同時有不同立場的研究人員，針對長期以來被醫界及其同僚視為離經叛道的飲食内容（尤其是高脂及飽和脂肪飲食）進行了質疑、研究與推廣，並在治療上取得了驚人的成效。以舊金山的新創公司Virta Health（維爾塔健康）為例，研究人員與其合作，透過該公司的線上遠程診療與對第二型患者在極低碳水、高脂質飲食的詳細介紹與教學，他們自2017年開始發表了一系列的論文，並詳細討論了為何有超過半數的糖尿病患者可以成功改善病情：病人除了只服用最低限度且較無副作用的metformin（二甲雙胍）口服藥外，他們可以完全不需注射胰島素且維持良好的血糖數值；所有患者中有近一半病情不但未惡化、而是持續緩解改善達5年之久（就寫作本文的當下），且所有這些數據結果都被詳實記錄了下來。

2018年Harvard（哈佛大學）2位小兒內分泌學家Belinda Lennerz（貝琳達·倫納茨）及David Ludwig（大衛·路德維希）合作發表了一篇以Richard Bernstein及其著作《Dr. Bernstein’s Diabetes Solution》（《伯恩斯坦醫師的糖尿病治療方法》；譯者對其有做選譯）為治療藍本、並以臉書社團TypeOneGrit（譯注：第一型勇士）成員為受試者的論文：受試者中，不管是青少年或是成年人，其血糖都能維持在近乎正常的數值範圍、且出乎意料地，幾乎沒有受試者罹患讓其它第一型患者聞之而色變的糖尿病併發症（其中包括低血糖），而他們所採用的，正是傳統醫界聞之而色變的低碳飲食。這讓原本就用Bernstein療法或是更嚴格之高脂生酮飲食來治療的醫師們大吃一驚，因為要不是實際看到數據結果，否則他們是無法相信居然會有如此近乎完美的治療成效。

但所有這些數據並無法斷定這種限制糖分、澱粉、穀類及豆類的飲食是完全無風險的。就如同這兩位研究人員指出的：「這裡所有的數據並不足以支持我們改變原有的糖尿病治療規範，仍尚待更多的研究投入與數據成果。」只是當下最需要的重點實驗報告至今仍毫無著落，仍待未來學界能夠盡快地著手進行。

我寫作本書不只是為了糖尿病患者而已，同時也想給發現到並質疑為何依傳統飲食規範來治療病患、但卻毫無成效的醫師與營養師們作為參考；我也會在書中試圖解釋為何用另外一種完全不同的飲食内容，反而會有較好的治療結果（其實在TypeOneGrit的論文中有提及，有部份的受試者之所以採用低碳水的飲食，其目的就是想要對抗醫療人員的飲食建議）。

這是我的第5本討論飲食及慢性病的書。一開始我的文章於Science（《科學》期刊）及The New York Times Magazine（《紐約時報雜誌》）上發表，加上隨後的著作至今，它們一起構成了我十多年來在相關專業領域所投入的報導工作成果。所有我的這些研究内容基本上都在討論營養與肥胖的兩項嚴重誤解（它們且在糖尿病的理解與治療上造成了重大的負面影響）：第一為肥胖被認為是能量吸收與消耗的失衡、即我們會胖乃是因吃進去的卡路里比用掉的卡路里還要多，而非以胰島素為調控主體的人體荷爾蒙分泌機制出現問題所致；第二則是肥胖主因是飲食中的膳食脂肪、尤其是飽和脂肪所造成。

本書寫作的目的之一，是想要重新建立被糖尿病學家們視為圭臬之第一及第二型糖尿病的飲食治療規範（但前提是它們必須仍尚未被視為醫學真理才行），並以近代醫學發展史的觀點來鋪陳論述。其原因在於，若我們能夠了解當前這種嚴重醫學認知錯誤的前因後果，則我們就愈有可能跳脫出思考的框架、且進一步改善身體的健康；而報導文學正是處理這種教條集權式知識壟斷的最佳工具，並可以公開批評與質疑審視的方式來挑戰其威權的地位。一位好的報導文學家應該要能夠獨立於專業社群中的主流集體意見，並能透過接觸訪問那些做出偉大成就的人物而有所收獲，即使他們不一定和主流的意見一致。我的舊作《Good Calories, Bad Calories》（《好卡路里，壞卡路里》）訪問了超過600個人，其中包括了研究人員、公衛專家與政府機關部門等等；我的上一本書《The Case for Keto》（譯注：《生酮辯護》）也訪問了超過120位（加上20來位營養師及其它醫療從業人員）願意開立低碳水、高脂生酮飲食處方給有肥胖問題及第二型糖尿病患者的醫師，而這也讓我對該領域有了更加廣泛深入的了解。這本書雖然主要資料來源為19世紀至今的各項歷史文件與醫學期刊論文，但我仍採訪了40多位的醫師、研究人員與受疾病所苦（主要為第一型糖尿病）的患者，而這些訪問著實讓我獲益良多。

我的這些作品一方面當然直指如何以飲食來改善健康，但它們還有另一重要意圖：我想藉由這些文字來揭發出，實際的臨床門診往往和醫學本身是互相扞格不入的，因為後者在理智學術上是在尋求建立一個高度可信賴的知識體系，但醫師在診療並下醫囑時的思惟模式，卻只是建立在片斷且尚未成熟的醫學共識上。科學家在接受訓練時被要求須謹慎做出判斷並隨時抱持質疑的態度，而科學的「第一原則，」諾貝爾物理獎得主Richard Feynman（理查·費曼）說道：「就是千萬不要自己騙自己，因為我們自己往往就是最容易被騙的那個人。」

科學家們有較充裕的時間來針對各項研究上的困難與疑議做詳細深入的探究，並且較有能力提出研究計畫、審批過關、最後加以執行；但即使是如此，其所得出的研究成果還不一定能清楚指出到底什麼才是最好的治療方法。但醫師不可能等待數年、甚至數十年的時間待成果出來後才對病患做診治，而是要在第一時間先想辦法滿足其疾病治療的需求。

另一方面，當下既存的標準治療方法往往也只是一種共識決、而非真實的研究數據結果，也就是它為該領域的數位專家們在彼此默認或是經由公開投票（較少發生）所得出的結論。事實上這種由共識決所產生的傳統信仰或教條在科學上都曾發生，只是在醫學上就變得相當頻繁常見，原因是要做實驗來驗證其推測或假設，若不是近乎不可能、就是非常地燒錢，也因此研究人員只能在數據不足的情況下、從現有但證據力不足的資料中推測出模糊又詮釋過廣的結論，而臨床人員便可利用此模糊的空間來將自己先入為主的觀念給套用進去。（Francis Bacon（法蘭西斯·培根）在400年前創建能夠推導出可靠知識體系的科學與實驗方法時，就曾討論過此議題；他深刻了解到人性就是只想看到我們想看的與相信我們想相信的，且不管是科學家或醫生皆同。）但這種由專家共識而產生的東西，並無法斷言其就是可靠無誤的治療準則。

這種共識決而有的結論也可能只由單一、或是極少數在該專業知識領域有名望地位的人士所形成，且其領域愈窄、該人士們的影響力就會愈大，而這種情形就常常出現在新建立的醫學治療領域上：當新型態的疾病或治療方法剛出現時，除了所知有限及工具不足外，投入的人員及研究資金也嚴重缺乏，而第一批接觸並試著以自身及臨床經驗來診治病患的少數專業人士，除了會開始建立起自己的一套治療準則外，這種在草創初期所創造的病理依據也就開始固定成型並散播開來（依科學哲學家Thomas Kuhn（湯瑪斯·孔恩）的著名定義此即為paradigm「典範樣式」），並隨著時間逐步被多數人認定為共識、且視為牢不可破的信條，即使該治療準則可能完全錯誤且無任何可資佐證的數據。綜觀整個糖尿病的研究歷程與飲食設計，同樣的情形亦無法倖免。

醫界與政府機構一直認為他們有責任與義務要制定出疾病治療的標準規範，且至少要先以現有的數據資料來為醫療人員設計出適當的診療流程。這一套觀念最讓我受到衝擊的，是來自我研究早期時對Carol Foreman（卡洛·福爾曼，美國農業部USDA於1970年代末期的副部長）所作的採訪，當時她是USDA草創推行第一套美國飲食指南的主要執行者；她很清楚了解到只依據現有的數據資料所制定出來的東西，並無法在各個有名望的山頭間取得共識，但她仍執意非要做出一些東西來不可。她是這樣跟科學家們提出要求的：「我自己除了一天三餐外，我的小孩也要我一天餵三次飯；現在，科學家們，面對數據資料，請各位憑直覺直接跟我說你們的想法。」

這就是USDA長期以來跟其它有影響力地位之人的溝通方式，而世界上各大組織與醫療機構也都跟從它的政策指南；但無論它的影響力有多大、地位有多高，它所制定出的飲食建議仍舊只是諮詢各方專家意見的彙總而已；而這些指南之所以能夠從直覺與推測昇華成信條、乃至診間醫師下醫囑的依據，背後所依據的當然不是實打實的科學實驗數據，而是糖尿病治療長期下來之舊有觀念與錯誤醫療建議的合理化藉口。科學的立論基礎，就是對理論假設與大量實驗做出嚴厲的監督與改正，以期避免掉上述這種權威信條的出現，但很顯然地這種科學論證的重要過程，並沒有發生在飲食及慢性病的治療上。

對上述的問題，有人認為可以交由科學自身擁有的修正能力來處理，且隨著時間其積累的相關證據會愈多、錯誤就愈有被改正的可能；但問題是沒有人知道這樣一個新且可靠的知識體系之重新建立要花多久的時間，且隨著舊理論存在的時間愈久、其根基就會愈僵化、要擊破它所需的東西就會愈多且愈難取得。科學哲學家Karl Popper（卡爾·波普爾）對科學這種有自我修正特性的人類活動評價道：「這是人類少數、甚至是唯一會系統性自我監督、且常隨時間進行自我修正的事業活動。」但從反面而論，它或許真的有自我改正的機制，只是所需的時間可能趨近於無窮。

沒有人願意無條件地接受原本忠實信奉的觀念或作法，到頭來居然是錯的；且往往相信的時間愈長、要改掉舊有的看法觀點就會愈困難，而醫療人員及體系亦如是。醫生們常會講述如下的求學經驗：教授會指出他們現在所學到的東西，其中有一半都是錯的，但是沒有人知道到底是哪一半。

醫學的科學論證過程本就進展緩慢，如今面對糖尿病這項成因複雜且治療困難的疾病，就使得其問題更加劇烈惡化；其背後成因就出在糖尿病的「飲食——疾病」關係之傳統思惟模式，乃是奠基於一個世紀以前、醫師仍處於盲目無所適從的時代。一些著名的糖尿病學家，如Elliott Joslin在他1916年的第1版糖尿病教科書裡提及的，就已經意識到只有先徹底了解其病理成因，然後才有辦法用正確的方法來治療，但問題是我們一直都無法徹底地搞清楚糖尿病的生理學機制。

當時對糖尿病飲食的認知建立是源自胰島素治療前的重症第一型糖尿病年輕及幼童患者。這些病患往往在被送到醫院時就已經是奄奄一息、離死亡不遠的狀態了，不只全身骨瘦如柴、且幾乎已經是呈現酮酸中毒；在胰島素開始被發明且投入治療前，病人要不是會陷入昏迷、不然就是直接死亡。當時醫師的首要任務，就是盡可能避免患者逝世、並盡其所能穩定病情，好讓患者能夠出院以回到家中和家人度過最後的日子。雖然在1920年代胰島素發明之後，第一型的酮酸中毒及昏迷情形基本已經被根治，但在這之前數年間的糖尿病飲食原則仍舊對一些當時最富盛名的糖尿病學家（如Elliott Joslin）有著深遠影響、並在胰島素投入使用後仍持續發酵。

在胰島素開始被投用後，糖尿病學家們仍花了40多年、歷經大量的臨床與研究之後，才終於了解到糖尿病有兩種完全不同的型態與病理基礎：雖然兩者都是荷爾蒙（胰島素）對於人體血糖控制的失調，但其不只是作用機制完全互異、甚至就一定程度而論其作用的人體器官組織也不一樣。第一種類型是屬於血液中的胰島素濃度過低、且病情通常嚴重得多，因此病人需要靠外源性的胰島素才能活下去；在過去此類疾病一直被稱作「胰島素依賴性糖尿病」達20年之久，直到1980年代所謂「第一／二型」的術語出現後才較少被使用。第二種類型就是常見的流行性第二型糖尿病，它的病理機制是人體全身組織的細胞對胰島素產生了阻抗（此即為胰島素阻抗），而胰臟因大量分泌更多的胰島素至血液中以彌補其作用的不足，因而造成了人體血液中胰島素濃度過高現象；也因此過去該類疾病被稱作「胰島素非依賴性糖尿病」。但不管是哪種類型的糖尿病，在20世紀早期所發展出來之有嚴重問題的糖尿病飲食原則（譯注：即無限制碳水的攝取、吃愈多打愈多胰島素即可），直到現在仍影響著糖尿病的治療方法。我的寫作目的之一即是要集中討論糖尿病臨床診斷上的各種錯誤、並試圖在其漫漫的研究長河中找出一個可行的治療原則與方法。

追根究底，我對這本《反思糖尿病》所投入的大量研究工作，其背後所映射出的人類近現代醫學發展史，對整體醫療體系無異是一巨大喪鐘，在這醫療化／藥物化的現代社會更是一件無法迴避的範例分析樣式，於今而論尤甚如此。在如今製藥工業的高度發展下，對於普遍且持續惡化的身體健康狀態（尤其是肥胖）都研發出了對治的藥物，而醫療機構就會順勢地強調這種健康狀況惡化就是一種疾病、且無法靠自我管理來控制得宜，醫師也理直氣壯並順利成章不間斷地開立處方給患者、視病人需一輩子服藥為理所當然。但隨著時間及經驗的累積，醫師就多少能夠發現到藥物副作用與疾病併發症的出現，而其背後所隱含的，就是新型及更強的藥物會再被藥廠研發出來、而患者有需要時可以立即更換或多增加服用即可。但這也就意味著，醫界對於疾病治療的立場，是當下的短期利益遠大於患者未來遭遇風險的可能。（譯注：藥廠（及衛材廠）和醫療院所本就是同一體系的一體兩面、且同樣都是公司企業，因此生存賺錢本就是其理所當然的行當；企業要盈利就要先創造需求（製造疾病）、配合廣告的宣傳（醫師、營養師及大醫院的宣導衛教）然後就可賣出商品（看診服務、抽血檢查及藥物）。這是企業本應有的營運模式，並沒有對錯的問題，而是這就是企業該有的工作樣態。）

就我寫作的當下（譯注：本書於2024年出版）有一新藥在減重方面呈現出驚人的療效，此即GLP-1（類升糖素胜肽-1；一種人體腸道分泌的荷爾蒙）類似物、原本是為第二型糖尿病所研發並核准上市，而如今該藥物面向所有人進行銷售販賣，且因其在肥胖治療上被人譽為「逆轉神藥」，該藥物也就依此而被醫藥界所廣告宣傳；而這種新藥上市的熱鬧境況，跟一個世紀前的胰島素問市彼此對照，兩者其實如出一轍。就如同Nature期刊對2022年11月GLP-1剛通過首次臨床藥物實驗之結果發表的文字陳述，其「聲響不絕的鼓掌貫徹整個會議室，就好像給人感覺置身百老匯現場一樣。」

GLP-1和胰島素的相似性一目了然：它們都需以注射方式來給藥（雖然未來可能就不需要了），只是GLP-1只需一星期打1次而不用每日注射；就跟第一型需終身注射胰島素一樣，GLP-1也被要求需要終身施打；再來是它並無法根治肥胖，它只能在持續使用的前提下減輕肥胖的病徵表現，若因故不再繼續施打（如花費過高、藥物副作用、懷孕時對母親及胎兒的健康顧慮、藥品購買不易等等）就極易復胖回來。

這種醫師面對肥胖病患的情形，跟一世紀前的面對糖尿病人非常類似，只是前者不像後者關係著生死問題（如今的第一型糖尿病亦同），肥胖則是人們的生活品質因其受到負面影響。2023年1月份American Academy of Pediatrics（美國小兒科學會）發表了一份治療指南，裡頭建議醫師應把小至12歲的肥胖孩童給納入GLP-1的潛在使用者名單上，且預設其需終身用藥。

GLP-1的出現就跟胰島素一樣，它們都改變了醫學治療的辯證演進過程，將原本的「飲食——疾病」關係變成為「藥物——疾病」的討論，且就如The Wall Street Journal（《華爾街日報》）所言，GLP-1「已將減肥必有之注意飲食、運動及強大意志力等等的成功長期信條給撕得粉身碎骨一點不剩。」但當有肥胖問題的使用者愈來愈多、乃至上百上千萬時，除了要一輩子用藥之外，他們會發現到這時醫界才剛開始要去釐清與處理隨用藥而來的長期性風險，而原因無他，這種長期的藥物副作用需要數年的時間才會顯現出來（譯注：因此在短期利益的誘因下，使用者被迫當了白老鼠）。就如同胰島素、飲食與糖尿病之間的複雜關係，在以錯誤病理假設與治療原則為前提所推導而成的醫學辯證演進過程下，整個臨床治療乃至患者的病情發展與身心狀況，都會持續在數代之久的人類繁殖傳承下蒙上黑暗負面的陰影。

糖尿病治療一直以來都被視為患者的自我疾病管理，而非醫療院所的治療介入，也就是說患者自己要投入足夠多的心力才能夠將疾病給控制好；但要達成此一任務，專業人員的在旁協助亦不可或缺。我的寫作目的除了希望能夠對患者的知識技能有所提升、並能更有效控制好疾病外，也希望提供其醫護人員（如醫師、衛教師及營養師等等）必備的專業知識、以期對病人提供所需的鼓勵與協助。但所謂的尋求專業人員協助有其現實上的困難；以我的寫作研究為例，這些成果都是在許多糖尿病研究者與相關專業人士的幫助下才完成的，但問題是這些人都只是少數群體、且他們的聲音從未被主流意見給採納使用。但無論如何，這些有能力了解科學內涵與限制碳水飲食之治療原理的人，如今已是愈來愈多，而在他們與病人的共同努力下，後者必能夠重獲健康且減緩疾病造成的未來風險。